来源：中国银行保险报
记者：仇兆燕
齐先生在平台购买一份“最高赔付150万元”的意外险后，因感情纠纷被他人打伤致死，他的母亲查女士作为法定受益人向保险公司主张保险金150万元被拒绝，为此将保险公司起诉到法院。
一审法院依据保险产品的特别约定条款——以被保险人投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次，仅判某保险公司赔偿超35万元。
查女士不服一审判决，提起上诉。近日，北京金融法院终审认定，该保险公司未对该特别约定条款尽说明义务，约定不生效，应向齐某法定受益人查某赔付150万元。
刑事遇害事件是否属于意外事故？
保险公司拒赔的理由是什么？
据悉，被告保险公司的理由主要有两点，第一，保险期间，齐先生因感情纠纷被李某捅伤致死。其间，齐先生存在挑衅行为，且与李某互殴，不属于意外险的赔偿范围。即便法院认为他们应当承担保险责任，也应当按照特别约定条款中约定的“以被保险公司投保前个人年收入作为标准划分不同的理赔金额档次”条款，认定应当承担的保险责任金额。
一审法院认定，本案属于意外险赔偿范围，保险公司负有赔偿责任，并根据特别约定条款审查死者齐先生的年收入水平情况，酌定保险公司赔付保险金超35万元。对于一审结果，查女士不服，提起上诉。北京金融法院经审理认为，意外险是否理赔，应具体分析“突发、外来、非本意、非疾病”四要素，不应当排斥刑事遇害事件，因此本案属于案涉意外险的赔付范围。
保险公司拒赔的第二点理由是，本案系同行业续保产品，投保人齐先生为续保客户，应当知晓并理解条款内容。且保险公司称，已经通过弹窗勾选的方式进行提示告知。但是原告查女士陈述，因齐某投保的是续保产品，系平台直接扣费，合同就成立了，投保过程中保险公司并没有强制阅读相关条款。
那么，同行业续保合同是否属于旧合同的延续？续保等于续期吗？北京金融法院认为，续保不等于续期。续期是指保险合同在原有条款和条件下自动延长保险期限的行为，而续保则意味着重签合同，所以并不宜认定为原保险合同的继续，而是独立的新合同。齐某投保的是同行业续保产品，根据平台规则，该款产品逐年更换承保保险公司。齐某在平台投保前两年的承保主体均为其他公司，第三年才更换为该保险公司。虽然续保产品仍用的是原来的保险条款，但承保主体却发生了变化。所以，虽然前后保险条款、保费数额未发生变化，保险期间也都是延续无停顿的，但当事人之间形成的合意内容已经发生实质性变更。
保险人尽到说明义务缺乏依据
对于保险公司所称，保险人尽到说明义务的情况，北京金融法院认为，保险人的提示义务是法定义务，属于先合同义务。投保人是否为续保用户、是否已知悉保险条款、是否已理解免责事由，都不是保险人履行提示义务的前置条件。同时，同行业续保合同并非旧合同的延续，系基于新的投保行为而签署的保险合同，保险公司的核保责任、投保人如实告知、保险公司免责提示告知均应以新单投保标准执行。因此，保险公司主张保险人无须履行提示说明义务的说法缺乏依据。
基于上述判断，北京金融法院指出，特别约定条款系在被保险人方面设定承保条件，进而减轻保险公司的赔付责任，实质为格式免责条款，保险公司应承担提示说明义务。现有证据不足以证明该保险公司在续保时针对特别约定条款进行过提示告知，因此该条款不生效。据此，该院在二审判决中支持了查某要求支付150万元赔款的诉讼请求。
结合本案，北京金融法院还提醒社会公众，在互联网平台上投保短期、灵活的保险产品，切莫一投了事，续保时还是要重点关注新保单的内容，包括新的承保公司、新的保险期限、免责条款等相关内容，并慎重作出续保选择。保险公司也应注意，在同行业续保的情况下，即便新保险合同与前者内容一致，亦应当按照新单的标准执行核保、履行提示告知等保险人相关义务，否则应承担对己不利的法律后果。
责任编辑：王馨茹
